“投保容易，理赔难。”这是很多投保人在理赔后发出的感慨。所谓“事后诸葛亮”，痛定思痛之后才发现，保险公司“擅长”咬文嚼字。同一种表述，理赔人员却有着“另类的解读”，常让投保人吃哑巴亏。

　　日前，记者收集了南京部分保险公司与投保人在医疗方面发生的理赔纠纷，并走访了专业人士，试图通过这些“反面教材”启发投保人合理合法地维护自己的权益，同时为保险公司播洒一次“阳光”。

　　住院天数让医生写“清晰”

　　案例：王平明明住了5天医院，可保险公司只理赔了4天。王平投保时，保险公司说住几天就付几天的津贴，而且该保险产品没有“免赔日”，应该是按照实际住院天数进行给付。但保险公司的理由是王平只住院4个晚上，因此只理赔4天的日额津贴。

　　解读：保险公司理赔人员表示，如果投保的是“实支实付报销型”的医疗费用险，保险公司依照医疗机构发票上的金额、明细项目等来理赔，就不会出现上述争议，但“每日津贴型”的住院补贴医疗险往往容易出现上述争议。

　　按照惯例，保险公司在“住院时间”上是按照24小时来计算，但现在一般保险公司的理赔依据都是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的。王平的情况是第1、2、3、4天住院，第5天白天出院，若医生诊断书上写4天，就只能理赔4天的日额津贴。

　　建议：像这样的情况，医生写相关材料时，我们可以很讨巧地跟医生商量，最好把住院天数直接写成5个白天，这样一来，保险公司就会理赔5天的补贴金给投保者。

　　重大手术先与保险公司“通气”

　　案例：老郭因患有冠心病在医院做了手术，前后共花去万余元。术后拿了保单向保险公司索赔。令郭先生始料不及的是，保险公司竟然拒绝理赔，理由是郭先生所做的手术不在理赔范围内，因为他做的是“支架介入术”，而非保险合同中规定的“冠状动脉搭桥术”。郭先生认为，既然保的是冠心病，那么只要是因为冠心病造成的一切医疗费用，保险公司都应予以赔偿。

　　解读：目前，保险公司对于大病的保险责任，都有特定的治疗方案。为了节省理赔费用，保险公司肯定会针对一种大病的治疗选择费用相对较低的方案。

　　拿冠心病来说，虽然可以通过药物保守治疗、冠状动脉搭桥术和支架介入术这三种方法进行治疗，但保险公司会选择费用相对较低的冠状动脉搭桥术作为理赔的治疗方案。不过，冠状动脉搭桥术是开胸手术，手术创面大，风险也较其他治疗方法大。患者该用哪种治疗方法，主治医师会根据其病情向患者提出最佳方案。

　　对于医生提出的最佳方案，老郭还要注意自己保险条款中的保险责任。在本案例中，老郭的保险条款中写着“被保险人必须是做冠状动脉搭桥术才符合理赔要求”，因此，老郭做的“支架介入术”不符合理赔要求。显然，保险公司会拒赔。

　　建议：对此，保险公司建议，投保人一旦遇到大病需要动手术时，最好提前与保险公司联系，如果时间紧急，可以电话告知手术方案，不要自己随意选择治疗方案，这样可以减少不必要的损失。

　　外力所伤才能获赔“意外险”

　　案例：静静习惯边骑车边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的机动车，不小心跌倒扭伤了脚踝。她向保险公司申请“意外医疗险”的保险金给付时，却被拒绝，静静感到很不服气。

　　解读： 静静之所以被拒，原因是医生给的诊断说明书上的措辞。她这次事故，被医生写成“扭伤 ”而非“挫扭伤”或“挫伤”。以静静的情况来看，应该可以获得理赔。但有些保险公司的理赔会比较严格，在这些保险公司的认定中，可以将静静的这次扭伤说明为“属于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是闪到腰，可以被推定为并不符合意外险“外来”的理赔条件。

　　保险公司理赔部人员表示，保险中“意外险”的理赔定义相当明确而且严格，意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可，而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为，才可申请意外医疗保险金的理赔。

　　建议：碰到类似状况时，不管是否真的是外力所造成，都要留心一下，诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼，或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语，就更容易符合意外医疗险的理赔条件。

　　动刀见血方可称“手术”

　　案例：前阵子，小吴做了胆囊切除手术，由于现在医学发达，因此只要做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是小吴“并未实际开刀手术治疗”。

　　解读：内窥镜治疗算不算“手术”，可否申请理赔？据了解，保险公司之间对这个问题的见解也存在差异。有的保险公司认为，一定要动刀、要流血才叫手术；有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之实，便可比照手术赔偿金给予理赔。

　　对于投保人而言，想要提高理赔的胜算，关键也还是在于病历卡“诊断说明书”上的写法。消费者最好事前告知医生，将来可能有申请医疗保险金给付的需要，请医生在诊断说明书上的描述字眼尽量详细些，例如将“内窥镜切除胆囊”，详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”，只要在诊断说明书上写有“手术”字眼，保险公司便不容易跟你“咬文嚼字”。

　　建议：业内人士提醒投保者，在投保医疗险时，最好不要选择给付项目分类太过细化的产品，比如分为“手术费用补偿金、床位费用补偿金、医疗器械和药品补偿金”等多项给付的，而最好能直接选择给付项目比较笼统的产品，比如只写了“住院费用保险金”这一项，或者只是区别了“普通住院费用保险金”和“重大器官移植费用保险金”这两项的，保险金给付项目标注越笼统，越有利于投保人的报销申请，反之则容易被“抠”在字眼上降低理赔成功率。

　　小贴士

　　保险理赔有争议找谁？

　　如果有理赔争议，可以向哪些机关申诉呢？通常，我们首先可以与保险公司理赔和客户服务部门申诉，要求对方提供详细的拒赔理由，或是给出纠纷解决方案。如果不服，可以向当地的保险同业公会投诉。当然，也可以直接以电话、电子邮件、信件等方式，向当地保监部门投诉。