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投保前已经患病 保险公司知情就应赔付

手机免费访问www.cnfol.com2013年11月04日07:54 法制晚报  查看评论
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  摘要:李先生的姐姐帮他买了一份保险,两年后,李先生以确诊尿毒症为由申请赔偿。经调查,保险公司认为其在投保前已经患病,因此拒绝赔付。

  李先生的姐姐帮他买了一份保险,两年后,李先生以确诊尿毒症为由申请赔偿。经调查,保险公司认为其在投保前已经患病,因此拒绝赔付。

  9月13日,西城区人民法院一审判决驳回了原告的诉讼请求。10月28日,二中院对本案进行了二审庭审。

  李先生在起诉书中称,2009年12月,李先生与中国人民健康保险股份有限公司北京分公司签订保险合同,投保“关爱专家定期重疾个人疾病保险”,保险金额为20万元,保险期间20年。

  合同生效两年后,李先生以确诊尿毒症,且已经进行了超过90天的规律性透析,符合保险合同约定的理赔条件为由,要求保险公司赔付。

  保险公司认为,李先生在投保前已被确诊为慢性肾功能衰竭,所患疾病不属于在保险合同生效日起180天后初次发生的重大疾病,公司不应承担责任。李先生故意隐瞒患病事实,属于欺诈行为。

  律师观点 保险公司知情 就应赔付

  本案原告二审代理律师、北京市中高盛律师事务所李滨律师告诉《法制晚报》记者,李先生的姐姐在投保时,已将李先生患病的情况告知了保险代理人。既然代理人知道此事,就可以认定保险公司也已知情。

  一审庭审时,保险代理人孙女士表示,她确实知道李先生患有肾病,“我告诉他,保险法有规定,2年内不能理赔,但2年后就可以理赔。”

  《保险法》第5条规定,“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”李滨律师解释,如果从这条规定推断,保险公司如果明知投保人生病仍收取其保费承保,那一旦出险,是必须进行赔偿的。

  他认为,李先生在投保前仅仅是尿毒症,尿毒症本身并不符合保险合同约定的保险事故,而尿毒症可能因治疗被控制住病情,也可能进一步恶化。是否恶化是不确定的。李先生现在病情更加严重了,需要进行一周三次的规律性透析,现在的病情属于保险合同约定的理赔条件了。

  三年无生存调查 应认定合同有效

  《保险法》第16条规定,“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同。”

  李滨律师表示,这个规定实际上是赋予和督促保险公司要在2年的期限内履行对投保人(或被保险人)如实告知事项进行核查和验证工作,专业上称做生存调查。

  保险公司如果发现投保人(或被保险人)存在未如实告知的事实,应在30日内行使合同解除权,否则保险人丧失合同解除权,被保险人发生保险合同约定的疾病,保险公司就应当理赔。

  本案中,李先生交了三年的保费,保险公司都没有对其进行生存调查,可以认为保险公司已经认定了合同有效。

  《保险法》第16条 存立法漏洞

  据业内人士介绍,2009年新《保险法》施行以来,确实有一些人利用“2年后不得解除合同”这条法规进行骗保。

  这种情况在农村表现的比较突出,由于很多农村人在生病后往往不会及时就医治疗,因此保险公司根本无法查到其医学记录。当保险合同超过两年时限,投保人申请赔偿,保险公司只能进行赔付。

  李滨律师认为,骗保现象的出现,主要源于《保险法》第16条存在问题,应该在立法上对其进行完善,在第16条前增设前置条件,即如果有证据证明是明显故意骗保的行为,就不应适用该条款的规定。同时,保险公司也应在受理投保后及时进行核查,因为这对公司、保险消费者和社会都是有益的。

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