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医保已赔的钱 肇事者要不要再赔?

手机免费访问www.cnfol.com2014年02月28日 08:31 金陵晚报  查看评论
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  这起官司,被告钱照出,但原告却收不到,钱判给了看似与官司不相干的第三方——医保中心。在某种程度上来说,这开了全国法院判决的先河。看似原、被告“都没赢”,可对医保基金来说,却成功挽回了一笔“公众救命钱”。而且这只是开始:南京市中级人民法院以《审判指导》的形式,要求全市法院今后同类案件,均依此方法处理。这起官司,同样须引出一种警觉:法官认为,由于信息不畅等原因,医保基金极有可能被钻了“漏洞”,公众的救命钱,需要一套更“前沿”的堵漏机制。

  医保已赔的钱,被告要不要再赔?

  这本是一起极为普通的民事官司:2011年6月的一天,刘小姐开着公司的车外出谈业务,可却在南京秦淮区宏光路附近时,不慎将骑电动车的周女士撞倒。

  这场意外,导致周女士小腿骨折,住院治疗了很长时间,花了8.4万多元医药费才出院。

  出院后,周女士被鉴定为十级伤残。而交警部门认定,刘小姐承担事故的全部责任。随后,周女士通过法律途径索要赔偿。起诉书里,她列了三个被告:刘小姐、刘小姐所在公司,以及肇事车辆投保的保险公司。周女士要求他们共同赔偿8.4万多元的医疗费,以及营养费等各项损失。但保险公司的代理律师在仔细看了周女士的票据、清单等证物后,发现这8.4万多元医疗费,周女士自己只出了30元,其余均是南京市基本医疗保险基金大病统筹支付的。

  保险公司由此认为,既然8万多元都不是周女士口袋里掏的,而是“走了保险”,那周女士只能索赔其自费的30元,不然就是双倍收益,有悖保险法的“损失填平”原则,周女士反而会因为车祸受伤而获益了。

  一审: 被告要赔钱

  一审法院做出的判决是:8.4万多元的医疗费由保险公司和刘小姐所在的公司按比例承担。而周女士提出的营养费等其他费用,法院也在合理范围内给予了支持。

  一审法院为何这么判?审理案件的法官称,社会医疗保险是国家通过立法强制实施的,不以营利为目的,由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度,属于政策性保险,由用人单位和职工个人共同缴纳。医保为周女士支付的部分医疗费用,是她履行缴纳保险费义务后才享有的权利,属于她投保后带来的收益。况且,医保提供的只是最基本的医疗保障,有一定的限额,该基金的使用会直接影响到受害人以后就医时的自付部分的比例,因此,医保支付的医疗费属于她的实际损失,不应从其主张的医疗费中扣除。这个判决,并不能让被告满意,刘小姐所在的公司和车辆保险公司都提起上诉。

  重审:要赔,但赔给医保中心

  案件到了南京中院,二审法官的看法是:被告的两公司赔付医疗费没错,而两被告认为周女士不能获取双份医疗费也没错。那么这笔钱该赔给谁?法官提到了一个第三方:医保中心。

  这说法让原、被告都很难高兴起来:这样一来,被告的钱没少出,而原告也拿不到这笔钱,本身对这笔钱没有主张的医保中心,却无意中成了“官司的赢家”。

  “车祸受害人用医保的钱支付医疗费,但医保中心并不知道这是车祸所致,所以不会向侵权人或受害人追偿,更不会参与诉讼主张权利。所以,要由法院判决侵权人直接把钱赔给医保中心,全国法院都没有这样的先例!”这样的判决,令二审法官也不由得不慎重。

  案件报到南京中院审委会,经审委会研究后,中院下达了裁定,以“一审法院审理中未将南京市基本医疗保险基金管理机构追加为当事人,其判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益”为由,撤销一审判决,发回重审。去年12月20日,一审法院做出判决,刘小姐所在的公司和保险公司分担这笔8.4万多元的赔偿金给南京市医保中心。重审判决后,双方再未上诉。

  而南京中院以审判指导的形式,要求全市法院,今后同类案件均依此方法处理。

  车祸产生的医疗费,到底谁买单?

  南京中院葛法官认为,从司法的视角看,处理医保支付医疗费的侵权案件,应明确两个原则:一是受害人对医保和侵权人的赔偿不能兼得;二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任。根据损失填平原则,人身损害赔偿的是受害人的实际损失,是补偿性赔偿,如受害人因受伤害得到额外利益,容易诱发故意受伤和骗保等恶性事件;社会医疗保险的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治,而非减轻有过错侵权人的赔偿责任。二审法院的罗法官解释,社会医疗保险是为了保障公民患病得到应有的医疗救治,肇事者也不能因伤者享有医保而减轻赔偿责任。我国法律已经明确规定,有明确侵权人的情况下由侵权人赔钱。如果暂时找不到侵权人,或者医保中心不知道有侵权人的存在,可以由医保先支付。

  同时,一旦伤者从医保支付,也就丧失了向肇事方索赔同一笔费用的权利。索赔的权利转移到了医保中心手中,一旦发现“债主”,就可以使用追偿权了。

  此外,法官称,不单在交通事故引发的医疗纠纷中,在其他打架斗殴等只要有明确侵权人的情况下,医保就无需买单。这样就是为了防止既向侵权人索赔又从社会医保中支取,从而蚕食公众的“救命钱”。也防伤者得到两份补偿,严重的还可能涉嫌诈骗罪或保险诈骗罪。

  医保中心堵漏,法官建议触角“应更前延”

  而让法官担心的是,在实际生活中,往往因为伤者使用医保支付,但医保中心并不知道这个伤者是被别人撞上或者打伤的,也就是根本不知道有侵权人的存在,无法行使追偿权。

  “车祸仅是众多侵权中的一种,且许多车祸引起的侵权纠纷不一定都诉诸法院。比如当事人达成赔偿和解协议,经交警或人民调解组织调解结案,这些纠纷中若受害人恶意侵吞医保基金,医保中心由于信息不畅,根本无从知晓,从而使法定追偿权‘悬空’。”

  南京中院法官建议,可否将医保基金“堵漏”的触角伸展到更前沿——参考“医院门诊收治的刀伤、枪伤病人,要主动第一时间向派出所报告”机制,当交警、调解组织、医院等机构遇侵权致人身损害案(事)件,且涉及医保基金垫付的,由派出所、人民调解机构向医保中心发建议函,以及医院备案后通报医保中心,由医保中心决定是否追偿。

  由此堵住医保这公众救命钱的漏洞。

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