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河南国寿创新开展医保业务

手机免费访问www.cnfol.com2013年10月21日09:37 中国保险报  查看评论
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  刘富安 王一川 本报记者 王彤

  近日,记者走访中国人寿河南省分公司(以下简称“河南国寿”)了解到,该公司积极参与政策性医疗保险业务,探索出3个具有行业影响力的地方模式,惠及民众1642万人,成为政府的亮点工程。

  据悉,2004年以来,河南国寿的新乡、洛阳和郑州3家公司先后经办了新农合、城镇职工大病医疗补充保险等政策性业务,成功探索出参与政策性医疗保险业务的三大经管模式,即新乡的“管办分离”模式,洛阳的“一分、二合、三统一”经办管理模式和郑州的“政府主导、管办分离、部门监督、托管服务”新农合运行模式。

  新乡模式:让百姓满意

  近日,家住新乡市原阳县葛埠口乡的农民王大爷拿着15万元的新农合补助款,高兴地告诉记者:“多亏有新农合的补助款,要不给孩子治病的借款,不知道何时才能还。”在新乡,像王大爷这样参加新农合获赔的例子还有很多。

  2003年9月,中国人寿新乡市分公司在当地承担起新型农村合作医疗保险业务,成为河南国寿系统率先推行政策性业务的第一家公司。“政府组织引导,职能部门监督管理,中国人寿承办业务,定点医疗机构提供服务”的“管办分离”模式被称为“新乡模式”。据统计,2004年开办初期,农民的参保人数是316.7万人。2013年发展到453.91万人,参保率从77.62%提升到99.67%。农民的补偿金额也由最初的5000元调整为2013年的15万元。乡级医疗机构的报销比例由最初的40%提高到2013年的80%。“这种模式实现了"三满意",即政府满意、老百姓满意、保险公司满意。”中国人寿新乡市分公司总经理陈世旗介绍说。

  回顾新乡市新农合经办业务走过的10年历程,一系列数据显示了农民对保险保障的强烈需求。2010年,该市新农合大病补助保险启动,参保人数为17.93万人,赔款支出42万元,赔付率23%。2013年1月-8月底,新乡共有1141.18万人次享受到新农合补助,补助金额达7.59亿元。其中大额补助6.26亿元, 510.84万人次受益;小额补助1.32亿元, 630.34万人次受益。农民从中得到了实惠,保险意识得到了提高,抵御风险的能力随之增强。

  洛阳模式:直接结算报销

  中国人寿洛阳市分公司总经理毛新喜说起新农合业务时如数家珍:“公司自2006年开始经办5县7区260万人的新型农村合作医疗业务,得到洛阳市委、市政府的认可。之后,逐步扩大经办业务范围。政府将洛阳市城乡困难群众医疗救助、城镇居民基本医疗保险及其补充医疗保险、市区39家医院的医疗纠纷基金等全部委托公司经办。目前,洛阳国寿的服务人数已达548.48万人,占全市总人口的83.42%。”

  “一分、二合、三统一”的“洛阳模式”经过6年的实践和探索逐步形成。在保持“管办分离”基本运行框架下,该模式有两大特色:一是推行“县级统筹”、县内结报的主流模式,充分利用中国人寿市、县两级垂直管理的优势,建立市级平台,实现了市级医院直接结算报销;二是以经办新农合、城镇居民、城乡困难群众等业务为载体,打造医疗保险经办服务一体化平台,实现所有经办业务在定点医院的全面直接结算。

  这两大举措,减轻了群众就诊时垫付医疗费的压力,节约了管理投入,提高了基金的运转效率,为群众多险种报销提供了方便。“这也是洛阳在新乡的基础上,通过不断完善与创新,催生出来的一种经办管理模式。”洛阳市新农合管理办公室副主任刘剑表示。

  若异地就医或异地工伤,市民该怎么办呢?记者带着疑问采访了洛阳市社会保险事业管理局长王亚伟。他介绍说,近年来,依托国寿联保联赔服务平台,洛阳市社保局在全国15个大城市开通了异地结算服务项目。此举较好地解决了异地居住人员和转外就医人员看病费用的即时结算问题。数据显示,2012年底,全市基本医疗异地医疗费结算共726人次,报销293.76万元;大额补充医疗结算71人次,报销70.35万元。

  2012年4月,中国人寿洛阳市分公司与社保局深度合作,利用国寿的网络平台和系统调查资源,开通洛阳市异地工伤保险事故的认定与查勘工作。工伤异地委托调查的开展,减轻了发生异地工伤事故单位的费用支出,保障了因工作遭受事故伤害的职工及时获得医疗救治和经济补偿。

  郑州模式:保证农民权益

  在中国人寿郑州市分公司医疗险拓展团队负责人王红梅的引领下,记者来到郑州新农合服务管理中心大厅,看到前来办理大病保险的市民络绎不绝。

  据了解,2011年9月,中国人寿郑州市分公司接管该市新农合经办业务,在充分借鉴新乡和洛阳管理模式的基础上,紧密结合郑州实际,成功创造出“政府主导、管办分离、部门监督、托管服务”郑州新农合运行管理新模式。呈现出“群众得实惠、政府得民心、卫生得发展”的良好发展态势。目前,该公司的新农合经办业务已覆盖全市16个县(区)425万参合农民。

  为保证基金支付的合理性、安全性和公正性,中国人寿柜面人员严格把关。郑州新农合服务管理中心负责票据审核的程蕾告诉记者:“2013年1月-6月,中国人寿郑州市分公司累计审核电子病历19866万份,门诊处方92647万份。抽调审核住院病历4011件、处方1.5万份。其中审核出违规病历301份,涉及违规金额148万元。通过公司审核、定点医院确认等程序对不符合报补范围的医疗费用进行拒付,保证了广大出险农民的权益。”

  从今年4月1日起,中国人寿郑州市分公司开始承保该市的农村居民大病医疗保险,对新农合发生的合规费用经新农合补偿后,超出2万元以上部分,中国人寿提供50%大病保险补偿,补偿封顶线为20万元,参合农民患重大疾病最高可报35万元。

  在中国人寿郑州市分公司服务大厅,新郑市柿树行村74岁的赵留栓老人拿着6.09万元的大病保险补偿金激动不已。“原来我们农村人是有病看不起的,后来虽然有了新农合补助医疗保险,但补助数额太小,大额医疗费还是付不起。现在有了大病医疗保险,得了大病也不怕了!党和政府为俺农民想的真周到,参加大病医疗保险就是好1

  目前,郑州市的13家重点医疗机构均实现了农村居民大病保险“一站式”即时结算,方便快捷的服务得到广大农村居民的欢迎。

  政策性医疗经办业务作为一项民生工程,影响重大,意义深远。对此,河南国寿总经理王新生表示:“今后,公司将继续承担国有企业的责任与义务,主动加强与地方政府沟通合作,切实做好政策性业务的承办与管理工作。为政府分忧,为民众解难。”

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