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男童坠入废弃蓄水池遭遇理赔难

手机免费访问www.cnfol.com2013年10月23日23:01 法制周报  查看评论
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  保险公司滥用“损失补偿原则”规避自身责任

  本报记者 何金燕 实习生 彭莎

  今年年初,李尧12岁的儿子小良在家附近玩耍时,不慎坠入井盖破损的废弃蓄水池,生命垂危,做了脾切除和开颅手术,共花费11万余元,后被鉴定为六级伤残。蓄水池所属的长沙机床有限责任公司赔偿小良医疗费3万余元。

  事发前3个月,小良通过就读的小学统一向中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司(以下简称“人寿保险”)投保,保险期截止到今年8月底。

  事发后,李尧向该保险公司报险。在核算理赔金额时,保险公司将长沙机床有限责任公司垫付的医疗费4.5万元扣除。该保险公司认为,依据保险规定,应扣除其他途径已经补偿或给付部分。

  针对小良坠井事件,长沙市工商局合同监管处副处长汤炜指出,保险公司是在滥用“损失补偿原则”规避自己的责任。法律明确规定,“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则,而不适用于人身保险。

  男童坠入蓄水池受重伤

  今年1月9日下午5时许,年近12岁的小良和同学在家附近玩耍,不慎坠入一个深达6米井盖破损的废弃蓄水池。

  经长沙市中心医院诊断,小良有多处粉碎性骨折,脾破裂且盆腹腔积血,伤势十分严重,需立即手术。经过医生抢救,小良做了脾切除手术,被送到重症病房观察。医生告诉李尧,小良头颅中有碎骨,建议尽早做开颅手术。李尧迅速将孩子转到湘雅医院做开颅手术,其妻姜银花则找亲戚四处筹钱。

  一个月后,小良终于出院,先后共耗费治疗费用11万余元。

  8月底,经中南大学湘雅二医院法医鉴定,小良为六级伤残。

  李尧本是湖南宁乡县人,十年前,为了挣钱给两个儿子上学,他和妻子来长沙城区打工。其间,他们一直租住在长沙机床有限责任公司的员工宿舍。

  据知,该蓄水池是原长沙机床厂于上世纪五十年代修建的蓄水设备。3年前,因长沙市水网改造,该蓄水池停止使用。

  “该蓄水池存续年代久远,没有进行有效维护,出事前,蓄水池盖板已有几块脱落。”回忆那幕场景,李尧红了眼眶。

  面对巨额的医疗费用,李尧夫妇找到废弃蓄水池所属的长沙机床有限责任公司索赔,公司垫付了小良医疗费4.5万元。

  在姜银花看来,好端端的孩子跌入蓄水池受伤,该公司应该担全责。双方因赔偿费用起争执,李尧夫妇一纸诉状将长沙机床有限责任公司告上法庭。

  2013年4月15日,天心区法院判决长沙机床有限责任公司应承担小良医疗费为32753.31元,其余多支付的12246.68元在小良另行主张其他损失时予以抵扣。

  人身伤害用“损失补偿原则”是霸王条款

  正当夫妻俩为巨大的债务缺口一筹莫展时,他们得知一个讯息:事发前,孩子买了保险。

  早在2012年9月1日,小良通过就读的小学统一向中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司投保,并缴付了相应的保险费。保险期为2012年9月1日到2013年8月31日。

  咨询律师后,只有小学文化的李尧向该保险公司报险。但人寿保险在核算理赔金额时,将长沙机床有限责任公司垫付的医疗费4.5万元扣除,并告诉李尧,保险公司扣除保险金的依据是保险单中【保险责任】的“本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后,对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”条款。其认为,长沙机床有限责任公司垫付的医疗费4.5万元属于“其他途径已经补偿或给付部分”的扣除内容,故将该4.5万元予以扣除。

  当听到保险公司给出的解释时,李尧既愤怒又无奈。

  经过协商,李尧最终拿到45000元理赔金。湖南天地人律师事务所律师曾佳魁告知,按照险单,他理应拿到7万~ 8万的险金。曾佳魁解说,根据《保险法》(自2009年10月1日起施行)第46条规定,人身保险的意外伤害保险适用定额给付原则,且不得适用损失赔偿原则。故该保险公司不享有向长沙机床有限责任公司追偿的权利。

  李尧和保险公司多次协商未果,只得向长沙市工商局投诉。

  长沙市工商局合同监管处副处长汤炜告诉记者,对于现在很多保险中隐藏的“霸王条款”,处于弱势地位的消费者一般很难辨识出来。

  针对小良坠池事件,汤炜指出,该保险公司是在滥用“损失补偿原则”规避自己的责任。法律明确规定,“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则,而不适用于人身保险。汤炜认为,为保护消费者的权益,防止保险公司规避责任,行政监督部门应该加大监督力度,从源头上切除保险“霸王条款”现象。

  湖南金州律师事务所高级合伙人、湘潭大学法学院兼职教授陈平凡律师提醒广大购买保险的消费者,在签订保险合同前,投保人不但要看清楚能保什么的“保险责任”部分,还要重点关注“除外责任(免责条款)”。如果对其中的一些条款有异议,应当及时提出。

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