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为什么“无痛分娩”推广难?麻醉师紧缺 不计入医保

来源:时代周报     作者:    2017-09-12 10:54:03
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  8月31日,陕西榆林市第一医院绥德区一名产妇在待产时从医院五楼坠亡。这场悲剧引发了社会舆论对无痛分娩的思考。

  曾有一个形象的比喻来形容生孩子的痛:人类可承受的痛楚为45del(单位)。当女性生孩子时要承受的痛楚达到了57del,相当于碎了20根骨头。

  作为缓解生产疼痛的技术,无痛分娩技术已经存在超过70多年,并早已在欧美普及。公开数据显示,美国85%产妇会在生产时采用无痛分娩,英国则高达90%。

  但在中国,只有10%的“幸运儿”可以享受到这种技术,在中西部地区比例更是低至1%。

  近两年,国家卫生计生委中国人口宣传教育中心在全国推广“快乐产房,舒适分娩”公益项目,并在全国陆续开展医生培训,面向社区工作者和孕妇开展讲座,普及无痛分娩知识,目标覆盖10万名产妇,以提高分娩质量,降低剖宫产率。

  尽管如此,没被纳入基本公共服务的无痛分娩,依旧在国内“艰难前行中”。

  “无痛分娩”技术非常成熟

  “如果没有无痛分娩,我不会要孩子。”80后妈妈若琳说道。

  2016年10月17日凌晨1点多,在广州市妇女儿童医疗中心待产房里的若琳感觉到宫缩频率越来越快。看了一下时间,大概每5分钟宫缩一次,她把护士喊了过来,“我要上无痛。” 她所说的“无痛”就是无痛分娩,医学名称为分娩镇痛,由麻醉医师实施椎管内分娩镇痛,让产妇不再经历疼痛的折磨,减少分娩时的恐惧和产后的疲倦。

  这是若琳在怀孕前从同事那听来的,按照她的形容是,生孩子也可以很舒服。同事口中的“舒服”让若琳鼓足勇气怀孕生子。很快地,麻醉医生把药物注射到若琳的脊柱、硬膜外腔里。

  在麻醉剂的作用下,很快宫缩时就不那么疼了,若琳还小睡了两小时补充体力。随后,进入产房,花了1个多小时就完成生产。“真的让我感觉是‘无痛’的。”回想起当时的生产过程,她向时代周报记者说道。

  同是80后妈妈,文雯则没那么幸运了,她忍受了两次顺产疼痛。在头胎选择顺产时,护士曾提到可选择无痛分娩,一来减轻顺产时的疼痛,二来缓解其在头胎生产的紧张感,不过一次要增加1000多元的费用。

  文雯还是坚持靠自己顺产,“她们说无痛分娩,像是在瓦解我的信心,来‘推销’这项服务,这感觉不是很好”。

  “俗称无痛分娩的分娩镇痛,并不是实现分娩过程的‘无痛’,只是把疼痛等级降低,不会干扰产妇产程的进程。”佛山市妇幼保健院麻醉科主任刘吉平向时代周报记者介绍,这是顺产的一个子选项,过程和顺产基本一致,只是在分娩过程中,麻醉医生把针置入脊髓下端的硬膜外隙内,通过导管连接另一端的电子镇痛泵,根据疼痛的级别控制调整麻醉的用量。

  据刘吉平介绍,分娩镇痛和剖宫产同样需要打麻醉,两者的区别仅是麻醉剂的浓度和剂量,麻醉方法基本一样。当分娩过程中因各种原因不能顺产时,刘吉平说此时应选择紧急剖宫产,脊椎穿刺点是一样的,只需调整麻醉剂的浓度和剂量即可。

  刘吉平坦言,分娩镇痛打麻醉确实需要麻醉医生具有一定经验,才能控制好药量和穿刺位置。但经过多年发展,这项技术已经非常成熟,出现风险的可能性非常低。

  无痛分娩虽能有效减轻分娩带来的疼痛,但刘吉平对时代周报记者指出,并不是所有的产妇都适宜做。“有些产妇本身是不适宜顺产,例如胎位倒置等。另一方面,如果产妇在腰背部有伤口和感染,或者有脊椎方面疾病,也是不适合做分娩镇痛的。”

  在几次产检后,基本可以确定产妇是采取顺产或是剖宫产方式生产。若是符合顺产条件,是否选择无痛分娩就由产妇和家属根据个人意愿自行决定。如决定采取无痛分娩,产妇和家属需要签字确认。

  广州妇女儿童医疗中心的产科护士刘芸(化名)向时代周报记者解释,一般产妇进入产房前都要签署委托书,以防止产妇在失去意识时有家属能够进行判断。“若产妇和家属出现意见不一致的情况,我们会尽力争取协调,待双方达成一致意见后,再进行相关医疗操作。” 刘芸说道。

  推广难点:麻醉医生紧缺,不计入医保

  无痛分娩是三方团队合作的过程:产科医生、麻醉医生和助产士。当医生忙于其他更危急的手术,如果没有时间参与,也会使得这项技术难以普及。

  北京大学第一医院(北大医院)早在2001年开始开展无痛分娩的临床应用,是国内最早进行的医院。其后,该院医务人员曾在《中国医药报》感叹这项技术在中国的普及之难。原因在于医院仅有技术是不够的,必须有良好的人员组合。“生孩子与做手术不一样,做手术可以预约、预定时间,生孩子不能预约不能等,无论是白天还是夜晚,该生的时候就得生。

  刘吉平告诉时代周报记者,由于无痛分娩麻醉时间长,麻醉医生要不断调节剂量,需24小时在产房待命。在现实中,这些麻醉医生往往在夜里还要承担其他科室的麻醉,人手确是不足。

  据统计,全国麻醉医生有8.5万多名,缺口数量达到30万。一般公立医院的麻醉医生连日常手术都忙不过来,更何况要去做无痛分娩。

  一位不愿意具名的妇产科医生也告诉时代周报记者,任何医疗活动都会有风险,麻醉也不例外。实施麻醉的过程中一旦出现问题,患者容易将问题推给医生,导致医患关系紧张,为此医生都不会主动推荐这些医疗项目。

  除了麻醉医生缺乏,价格也是无痛分娩难以普及的原因之一。无痛分娩通常被作为一种“奢侈品”而非基本医疗需求,基本没被列入医保范围。受限于医疗资源,大部分公立医院也未“积极”推广。

  “广州已经是不错的了,医保局专门出台了文件支持无痛分娩开展。但由于收费体系和该项目究竟是基本医疗还是高规格医疗的认识差异,进行无痛分娩的2000多元费用不能全报销,只能报到700-800元。”广东省医师协会麻醉分会主任委员、广州市妇女儿童医疗中心麻醉科主任宋兴荣介绍道。

  而在更多的地方,在制定医保和生育保险政策时并没有把无痛分娩纳入基本医疗保障的范围。东莞市社保局工作人员表示,无痛分娩只是产妇生产过程中选择药物性和非药物性的器具进行镇痛,目前医院使用的药物性镇痛药品和镇痛泵不在医保报销药品目录产品范围之内。

  观念有待突破

  陈旧的传统观念也在阻碍无痛分娩的推进。

  “打无痛会有后遗症、对胎儿产生影响”的一些观念在不少产妇和家属当中依然流传。

  在不了解无痛分娩时,多数产妇都认为剖宫产是缓解顺产疼痛的最佳方式。根据全国妇幼卫生年报数据,2013-2015年中国剖宫产率分别为34.6%、35%和34.3%,高于世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线15%。

  刘吉平指出,当前没有任何一份报告能够显示无痛分娩所使用的麻醉药剂量会对胎儿产生影响,而且和剖宫产相比,实施无痛分娩所需的麻醉剂量只有十分之一,“连剖宫产这样剂量的麻药都能够承受,无痛分娩所需的麻药根本不算什么。”他还提到,从生产效果来看,无痛分娩的麻醉和剖宫产的麻醉基本没有区别,而且也不会像剖宫产后需要较长的恢复期。

  在知乎上,对于中国剖宫产率为何居高不下的回答中,认同率最高的一条是:在孩子越来越宝贵的时代,为确保孩子万无一失,首选最稳妥的生产方式。生子选择“良辰吉日”等传统观念,也是导致剖宫产占比较大的原因。

  在一线城市,目前无痛分娩的数据正在发生变化。

  作为广州分娩量最大的医院,广州市妇儿中心在1997年开展分娩镇痛,在各种宣传推广下,目前该院分娩镇痛率已达80%-90%,相应地将剖宫产率下降到了25%-30%。

  刘吉平认为,与20年前相比,无痛分娩的接受度和认可度已大幅度提高。尽管选择剖宫产的群体还是占比较大,但当80后和90后陆续进入生育期后,选择顺产的产妇比例有所上升,采用无痛分娩的比例也会随之逐渐提高。
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