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    意外险中评残标准比例赔付的法律性质认定

    广告:中金在线 2018-04-12 13:49:27 来源:中国保险报网 作者:李小玲 刘莉
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      □李小玲 刘莉

      裁判要旨

      团体意外险中的比例赔付条款,法律性质不属于《保险法》第十七条第二款“免除保险人责任的条款”,赔付依据应遵循保险合同的约定。

      基本案情

      2014年2月27日,人保财险江宁支公司承保常州市某加工厂为其员工合计8人投保的团体意外伤害保险,保险期间自2014年2月28日零时起至2015年2月27日二十四时止。保险单载明:按照《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》(以下简称《团体意外伤害保险条款》),保障项目:意外事故、残疾给付,每人保险金额为50万元。《团体意外伤害保险条款》及所附《人身保险伤残评定标准》(下称《人损评定标准》)中有关残疾保险责任条款:“本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为一级,最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级差10%”。

      2014年9月26日,投保人职员王某在工作过程中发生保险事故,常州市武进区社保局出具的《认定工伤决定书》认定王某系工伤。后该市劳动能力鉴定委员会出具的《劳动能力鉴定结论通知书》认定王某系工伤十级伤残。

      2015年6月30日,被保险人王某向常州市武进区人民法院起诉,请求法院判令人保财险江宁支公司赔偿5万元,并承担本案诉讼费。

      争议焦点

      本案主要争议焦点:

      1.涉案保险条款约定的《人损评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付的条款,是否属于免除保险人责任的条款?

      2.原告王某提交常州市劳动能力鉴定委员会出具的《劳动能力鉴定结论通知书》认定王某系工伤十级伤残,是否完成了其主张给付残疾保险金的举证责任?

      审理情况

      一审中,针对主要争议焦点,人保财险江宁支公司提出了抗辩意见:一是本案为商业保险合同纠纷,投保人在投保单中声明一栏中已签章确认:“对所附投保险种所适用的条款,保险人已向其详细介绍了条款,尤其是对其中免除保险人责任的条款履行了明确说明义务,本人已充分理解并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据”。保险人签发保险单,故保险合同成立并生效,即保险条款约定具有法律效力;二是本案保险责任应根据保险单载明的条款约定,伤残标准应按照《人损评定标准》约定的伤残等级对应的百分比确定保险金赔偿;三是根据原告王某的实际伤情,对照《人损评定标准》,不构成意外保险的伤残等级。据此,人保财险江宁支公司没有支付残疾保险金的事实和合同依据。

      一审法院经审理认为:涉案《人损评定标准》中所列的伤残未能涵盖所有的伤残情形,虽然保险合同中约定保险人对其列明的残疾程度进行赔偿,但缩小了赔偿责任范围,属于责任免除条款。进而根据本案保险合同中关于保险人仅对《人损评定标准》列明的残疾程度进行赔偿的条款,未记载于投保单和保险单上,也没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行标注,认定保险人未履行对该免责条款进行提示的义务,判决人保财险江宁支公司赔偿5万元。

      一审判决后,人保财险江宁支公司提出上诉,上诉的主要事实和理由,同一审代理观点。

      二审法院经审理认为:在一审判决认定的基础上,本案涉案条款为格式条款,理解上存在歧义即原告王某伤残程度对照《人损评定标准》未列明的,是否根据其工伤认定十级伤残赔偿还是不属于保险责任,最终做出了有利于被保险人王某的解释,二审判决驳回上诉,维持原判。

      二审判决后,人保财险江宁支公司申请再审。再审的理由同一、二审代理观点。

      再审中,首先由常州市中级人民法院进行“释明”庭审程序,出具“民事释明函”,裁定结果仍然是同二审;后由江苏省高院进行再审,经省高院再审审理认为:对免除保险人责任的条款的判定,应遵守保险法中订立保险合同的公平原则。涉案《人损评定标准》是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定,且该标准是国务院保险监督管理机构明令要求保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准,该约定认定为“免除保险人责任的条款”缺乏依据。原告王某以工伤鉴定10级伤残,与保险合同约定的《人损评定标准》在鉴定技术标准、适用范围上存在不同,其主张不能成立,应承担举证不能的不利法律后果,再审法院判决撤销原一、二审判决,驳回王某的诉讼请求。

      评析

      (一)免除保险人责任的条款认定问题

      《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

      对于保险合同中约定伤残比例赔付条款是否属于免责条款的问题?上述司法解释对此界定采取了从宽认定的原则,司法实践中往往生搬硬套地认定该条款约定属于免责条款,忽视了保险免责条款分类的问题。

      本案,适用《团体意外伤害保险条款》是基于伤残轻重而确定给付比例,并未限制或损害被保险人利益,符合保险损失赔偿原则。而《人损评定标准》是合同双方当事人对保险责任、人身保险伤残如何进行赔偿约定的赔偿标准,并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失,故不属于“比例赔付或者给付”,进而不应当认定为免除保险人责任的条款。如果此类条款都被定性为免除保险人责任的条款,那么免除保险人责任的条款范围将被无限制扩大,也便不存在保险公司对全部合同内容进行说明的可能性。对此概念范围做出合理定性,才能体现明确说明义务的针对性并避免遭到曲解引用。

      (二)人身伤残保险金的给付依据

      商业保险合同是以双方当事人意思自治,缔约自由的原则订立。关于保险合同中人身保险伤残如何进行赔偿约定的标准,双方均应按约履行。如适用其他伤残等级鉴定标准评定伤残等级情况与保险合同约定并不相符,不符合保险精算相关规则,破坏了合同缔约的自愿平等原则,无形中扩大了保险公司的承保责任,对保险公司造成实质上的不公平。长此以往,将会破坏保险公司承保此类产品的积极性,从而对客户的长远利益造成不利影响。

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