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    平安又见理赔纠纷 平安福高发轻症不赔被指诚意不足

    2018-10-10 10:59:48 来源:圈中人 作者:新浪财经
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      平安保险产品的理赔问题再一次在行业内引发了广泛讨论。

      客户徐某2015年投保了中国平安“平安福终身寿险”及附加重疾险,等待期后确诊为冠心病。在医生提供的手术方案中,刘某考虑支架术创伤小且国内搭桥术并不成熟,最终选择了支架术,也就是冠状动脉介入手术。但是,刘某在申请保险理赔时遭到了拒绝,理由是在平安福重大疾病保险里面,并没有针对冠状动脉介入手术提供保障。尽管刘某2次申诉,最终依然败诉。

      法院的判决为:此类手术不在保障范围内;原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度,故原审原告疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。

      2007 年《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对高发的 25 种重疾进行了统一规范,其中就包括冠状动脉搭桥术,这种开胸手术也被大家称为搭桥术。随着越来越多的重疾险增加了轻症赔付,冠状动脉搭桥术(开胸手术)对应的轻症包括不用开胸的“微创冠状动脉搭桥手术”及“冠状动脉介入手术”。

      据统计,目前高发轻症包括微创冠状动脉搭桥手术、冠状动脉介入手术、不典型急性心梗、轻微脑中风四种,有些保险产品轻症赔付的数量不少,但是却没有将所有高发轻症放在赔付条款内。对比市面上在售重疾产品,最新版平安福也仅有微创冠状动脉搭桥手术一种。(见下图)

      另外一些重疾产品会将1个病种分为多个,平安福就将“极早期恶性肿瘤或恶性病变”轻症进行拆分,拆分成早期恶性病变、原位癌和皮肤癌,1个病种变身3个。

      若是保险代理人夸大宣传平安福轻症赔付的数量,规避赔付范围的硬伤,此类赔付纠纷也许还会发生。想要购买重疾险的朋友,一定要注意轻症赔付的这些坑。

      根据产品条款,平安此次的拒赔完全合理,也获得法律支持。监管对轻症并没有统一标准,不同产品赔付范围也不相同,重疾产品是否包含更多的高发轻症,也是考验险企的诚意。

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