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    手指骨折住院195天花7万多?平安保险:过度医疗不赔

    2018-12-07 12:09:31 来源:圈中人 作者:红星新闻
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      两年前,成都的李秀华女士因乘坐的公交车急刹摔倒,导致一根手指骨折。事后涉事各方责任明确,突然变道的小轿车负全责。

      然而到直到今天,理赔仍然没有结果。过度医疗疑云导致理赔停滞不前。

      公交公司垫付了患者在其定点医院的医疗费,多次表示要告保险公司;保险公司质疑医院过度治疗——一根手指骨折住院195天,医疗费7万多;医院表示,不存在过度治疗,两次书面告知患者可以出院;患者表示,书面告知上的名字,不是自己签的。

      起因

      公交急刹避让致乘客受伤

      交警部门认定:小轿车全责

      2016年10月12日晚上8点过,63岁的李秀华和老同学一起乘坐成都54路公交回家。由于车上没有座位,她们握着扶手,站在车的中部。当车行驶到蜀汉路时,司机突然一脚急刹,李秀华和同学反应不及,摔倒在地。

      “当时手指都快卷成‘麻花’了。”李秀华表示,当时她下意识的握紧扶手,被猛地一扯,无名指几乎失去了知觉。公交车上的热心群众随即拨打了120并报警。很快,李秀华和老同学被送往了最近的成都市西区医院。

      而公交车的这脚急刹,是为了避让一辆突然变道驶入公交车专用道的小轿车。经交警部门责任认定,小轿车司机承担此次交通事故的全部责任。小轿车司机表示没有异议,同时他购买的第三方责任险在保险期内,他会按照相关流程进行赔付。

      经检查,李秀华右手手指严重骨折,被诊断为右手环指近节粉碎性骨折。

      在西区医院照片后,被告知需要动手术。“当时我提出要去成都体院附属体育医院,或者八一骨科医院这样的专科医院。”李秀华表示,公交公司负责处理此事的王昆表示,只能去他们的定点医院,“当时怕耽误时间,就同意了”。

      事发当晚10点多,李秀华转入了位于青羊区东门街54号的成都第一骨科医院。而她的老同学伤势相对较轻,经协商,由公交司机赔偿一千元。

      出院

      “药单上很多药没见过,我不会签字”

      出入院手续都是公交公司办理的

      2018年10月29日,红星新闻记者见到了李秀华。李秀华右手无名指向右歪斜,小指向左歪斜。左手五指并拢时,没有缝隙。而右手五指并拢时,中指和无名指之间有近两厘米的缝隙。同时右手也无法完成握拳的动作。“只有三根手指使得上劲,平时只能洗点小东西”。

      住院195天后,李秀华于2017年4月25日出院。“住了两个多月,我们就提出要出院。”李秀华表示,但公交公司喊我们安心治病,就一直住着。“其实就是手指伤了,感觉没必要住院,”我们又不想讹谁。

      住院没多久,医生拿用药单找李秀华确认签字。“当时我就指出,药单上很多药没见过,我不会签字。之后就没找过我签字了”。李秀华的丈夫高光德表示,住院一个多月后,“我们说不用请护工了,就是打水打饭,后来都是我在弄,公交公司还是喊放心用”。

      最后李秀华出院的手续和费用,都是公交公司办理和垫付的。其中医疗费73117.6元,护理费23400元。出院后,李秀华在家楼下一家诊所继续治疗。“主要是热敷等恢复性的治疗。”高光德表示,从出院到现在,前后一年半,花了七千多。

      出院后,由于李秀华手指不便,主要是高光德在处理理赔的事情。各方责任明确,全责方买了保险,似乎找到保险公司理赔即可。然而,从事故发生算起,将近两年两个月后的今天,李秀华只拿到了作为安抚情绪的两千块钱。

      第一次调解

      王昆:平安保险耍赖不赔

      平安保险:住院时长及护理时长的合理性存疑

      在接受红星新闻记者采访时,高光德用手敲了几下桌子,皱眉问到:“前后跑了四五个地方,华阳滨河公园、蜀汉路、天府一街等。咋个责任划分清晰,理赔却那么难呢?”

      今年5月24日晚上,公交公司负责处理此事的王昆打电话给高光德,“高老师,事情解决了,明天早上把银行卡带上,领钱了”。

      第二天早上九点过,高光德打车到了市公安交通管理局第二分局进行调解。“等到11点左右,平安保险的工作人员才来。”高光德表示,对方待了不到5分钟,撂下一句“住院190多天,太多了,赔不了”,就走了。

      “平安保险就是在耍赖。”王昆表示,伤者在他们车上受的伤,肯定要先把伤者的问题处理好。在5月25日调解之前,为了理赔的事情,自己开车陪高光德到处跑,“光油至少都烧了两箱”。最后终于在天府一街找到了平安保险处理该事的部门,结果却是无法理赔,也没有任何解释。

      随后红星新闻记者就此事采访了平安保险。对方表示,他们在接报案后的第一时间赶往医院,看望伤者并及时进行了案件情况登记,同时告知了理赔服务、理赔流程。住院期间,他们曾多次联系客户出院调解,但未得到伤者的有效答复。

      平安保险表示,在住院195天后,伤者出院,他们再次联系伤者进行调解,因住院时长及护理时长的合理性问题,无法达成一致意见,从而导致多次调解未成功。

      第二次调解

      保险公司:已做司法鉴定,质疑医院过度医疗

      “和上次调解一样,除了给了两千块钱”

      今年11月21日,事故涉及各方进行了第二次调解。公交公司的钟经理承诺,如果调解有什么分歧,由公交公司解决,后面有什么问题,他们再去找平安保险处理。

      “之前因为没拿到李阿姨住院的诊疗单,没法做司法鉴定,所以理赔的事一直没解决。”平安保险一位姓李的工作人员一边解释,一边拿出了一份司法鉴定意见书。最后的审查意见指出,伤者住院期间存在不合理的诊疗项目,包括中药硬膏热贴敷治疗、灸法、激光疗法、电针治疗等。同时合理的住院时间应为40至60日。

      随后,该工作人员一边翻着伤者每日用药的清单,一边说,“你看电针254次,七千多块;灸法227次,六千多块”,总共住院才195天,真的做了这么多次吗?真的需要做这么多次吗?  至于调解的结果,“和上次调解一样,除了给了两千块钱。”高光德表示,公交公司说这两千块,不是赔偿,而是安抚情绪的。调解后,王昆又给他打了几次电话,表示要告保险公司,让他当证人。

      高光德说:“你说我咋办,这样解决肯定不行嘛。”据了解,李秀华在他们家楼下诊所的治疗费用钱,到现在依然没有解决。

      医院回应

      多次口头、两次书面告知伤者可以出院

      患者要求继续治疗,医院不能强行要求其离开

      对于过度治疗的质疑,成都第一骨科医院院长高巍表示,医院对伤者治疗,都是合规合理的,不存在过度医疗的说法。“其实作为医院,我们也很无奈”。当患者和保险公司意见不一时,可能就会选择不出院。如果患者要求继续治疗,医院也不能强行要求其离开。

      该院副院长唐晓俞表示,在李秀华住院第三个月和第五个月,医院分别两次书面告知对方可以出院。在医院提供的沟通记录上可以看到,沟通内容包括“建议患者出院,在门诊继续康复治疗”。下方有医生和患者的签字,两次的日期分别是2017年1月15日和2017年3月6日。其中3月6日的患方意见为“继续住院治疗”,1月15日的则为空白。

      唐晓俞表示,按理说李秀华的病,三个月左右就可以出院了,他们也进行了告知。但患者不出院,他们也没有办法,只能继续治疗。“其实我们也不愿意,我们每天都还在加床”,肯定不希望可以出院的患者一直不走。

      另外李秀华的费用,平均下来每月一万左右,主要是治疗费。住院的床位费总共可能就六千上下,相对来说,只是一小部分。对于用药单签字的问题,唐晓俞表示,由于时间过去较久,所以具体记不清楚。但他们已经核实过了,药单上的都是用了的。

      至于电针、灸法次数多,则是因为除了手指,相邻部位有不适,也进行了治疗,一天可能不止一次。同时唐晓俞表示,李秀华的手指,不一定能完全康复,后续费用也无法估计。

      红星新闻记者随后就院方两次书面告知可以出院的说法,再次与李秀华与高光德确认,两人均表示,并不知道这回事,也没有签过字,且告知书上的字迹明显不是自己的,最后出院都是李秀华他们自己提出的要求。

      而医院表示,告知书上确实是患者签的字。对于李秀华声称用药单上有“没见过的药”,院方则表示,此前已核实过,用药单上的药都是患者用过的。

      目前,公交公司负责处理此事的王昆告诉高光德,由于无法达成一致,他们将把平安保险告上法庭。

      律师意见

      由于事涉专业,界定过度医疗很难

      保险公司可以过度医疗为由,暂缓赔付

      四川方策律师事务所律师郭刚表示,过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查、过度治疗。过度医疗并不是诊治病情所需,最起码不是诊治病情完全所需。

      北京蓝鹏(成都)律师事务所律师王英占表示,界定是否过度医疗是一件非常专业的事,必须由专业的鉴定机构来鉴定确认。根据法律规定,司法鉴定在民事案件中,仅是一份证明力稍强的证据而已,如果有相反的证据也可以推翻,也可以申请法院另行鉴定。鉴定意见书经质证评议后,才能确定是否有证明力。

      王英占表示,保险公司在有司法鉴定意见书的情况下,可以以此为由暂缓赔付。郭刚也表示,保险公司可以过度医疗为由,暂缓赔付。但伤者也应及时提起诉讼,以寻求最终的解决,以免躺在自己的权利上睡觉,导致利益的丧失。两人都表示,最终是否过度医疗,都应以司法机关的认定判决为准。

      具体到本案,王英占表示,如果伤者的说法是真实的,由于公交公司与伤者对过度的医疗行为均有过错,均应当承担的相应的责任。如果医院说的是真的,对于过度医疗产生的额外费用,保险公司当然可以拒赔。为了妥善解决这一问题,最终还必须经过法院的确认,或者双方各让一步达成调解,否则保险公司会暂缓赔付。

      至于伤者的续医费,郭刚表示,伤者可以在实际发生后予以主张,也可通过司法鉴定后提前主张。王英占表示,伤者可以要求公交公司或者小车保险公司支付。后续医疗费应该凭票并扣除医保后的差额。如果还有相应的费用,应该对后续治疗费进行鉴定。当然,治疗费仅是一部分,如果经鉴定伤者够得上伤残等级的,还可以要求伤残金等其他赔偿。

      此外,王英占表示,其实类似的纠纷并不少,若伤者为了及时足额获得赔偿赖在医院不走,司法实践中对于过度医疗是不会支持的。

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