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    “惠民保”业务经营迎新规 重点查处恶意压价、虚假宣传、拖赔惜赔

    2021-06-03 16:23:04 来源:和讯保险 已入驻财经号 作者:佚名
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      备受关注的“惠民保”业务迎来监管新规。6月2日,银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(以下简称《通知》),以规范保险公司城市定制型商业医疗保险,即各项“惠民保”业务的开展。《通知》明确,要加大监管工作力度,对恶意压价竞争、虚假宣传、拖赔惜赔等违法违规行为重点查处。

      定制医疗保险快速增长暴露问题

      银保监会表示,近年来,由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险快速增长。目前大多数项目刚启动,业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中,但也存在一些问题。

      一是部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算,并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素,也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

      二是定制医疗保险业务受众广,要求承保公司具有完善的信息系统建设,能够实现与医保系统对接并完成一站式结算,同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足,服务水平参差不齐,可持续服务能力不强。

      为规范相关经营行为,提升服务质量,银保监会拟制定和出台相关的管理规范和监管措施。

      业务开展应遵循商业健康保险经营规律

      《通知》规定,保险公司开展定制医疗保险业务,应遵循商业健康保险经营规律,实行市场化运作,按照持续经营和风险可控原则,科学合理制定保障方案;应因地制宜,保障方案体现地域特征,契合当地群众实际医疗保障需求;定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度,基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模,做好保费测算和保障方案制定。

      《通知》还要求保险公司坚持稳健经营、提供专业服务。具体来看,保险公司应对“惠民保”业务进行审慎评估,严格按照相关要求开展产品回溯工作,健全完善各项内部管理制度,加强专业能力建设,运用科技手段有效提升运营管理能力,提高管理服务效率,增强风险控制能力。

      此外,保险公司还应具备稳定、专业、规范的服务能力,能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务,具有与开展业务相适应的信息系统,以满足消费者对医疗保障服务的持续性需求。同时,严格做好风险提示,对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明,畅通咨询投诉渠道,建立完善的回访制度。

      重点查处恶意压价、虚假宣传等行为

      《通知》指出,保险公司对开展定制医疗保险业务负主体责任。总公司须审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书,指导和督促分支机构依法合规开展业务,加强业务全流程管理,完善落实内部问责机制。

      银保监会派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪,加强与地方相关部门的沟通协调,加大监管工作力度,维护市场秩序,保护消费者合法权益。重点查处以下问题:

      1、保障方案缺乏必要的数据基础;

      2、未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;

      3、参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;

      4、违规支付手续费、经纪费或其他费用;

      5、夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;

      6、拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;

      7、合同期间内单方中途退出;

      8、泄露或违法使用消费者信息。

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