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购买保险前需看清条款 医疗险理赔并非全赔

手机免费访问www.cnfol.com2013年12月31日 09:07 北京商报  查看评论
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  案例:一次交通事故中张女士腿部骨折,手术治疗花费8000元。而张女士一直以为医疗事故的报销比例是95%,可事实并非如此。

  条款规定,被保险人住院花费中不超过5000元的部分,可获得70%的赔偿,5000-1万元部分可获75%的赔偿,1万-2万元部分报销比例为80%。2万-4万元部分报销比例为90%。而只有4万元以上的花费才可以获得95%的赔偿。不仅如此,“免赔额”也在实际赔偿中需要先行扣除。以张女士正好花费8000元计算,她的住院杂费及手术费保险金就是5000×70%+(8000-500-5000)×75%=5375元。

  常有消费者抱怨,自己购买的医疗险条款中列明的赔付比例为80%或90%,但最后可能只能赔到实际支出医疗费用的60%或50%,甚至更少,这是为何?

  其实,这是因为医疗险理赔有很多限制条件。对于社保以外的用药和设备可能不赔,病房每日标准有限制,不同等级医院的报销比例也有差异等等。

  此外,报销型产品可对被保险人发生的实际医疗费用给予比例赔付;而津贴型产品则根据住院天数、每日津贴额得出赔偿总额。但在实际理赔过程中,往往会出现拿到手的远少于花掉的情况。这其实是由于保险条款中存在诸多限制条件。

  对报销型医疗险来说,是否在社保范围内用药、单次住院免赔额、每次手术赔付上限等都是影响因素,而对津贴型产品来说,免赔天数、全年累计天数上限等也会影响到实际保障力度。因此,在投保时大家应对这些条款多加留意。

  值得注意的是,一些医疗险对于被保险人选择的医院也有规定,在保险公司推荐的医院进行治疗往往可以获得更高的赔付,反之,则可能不予理赔。所以,保险专家建议,即使有了医疗保险,治疗费用也无法完全转嫁。在投保时,应尽量选择免赔额较低、赔偿上限较高、免赔天数较低、全年累计天数较多的产品。

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