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法院:醉酒驾车出事故保险不赔 非医保用药不可免赔

来源:姑苏晚报    作者:张濛   2016-08-11 13:46:30
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  保险赔偿是公民在发生意外时经济上的应急依靠,但并不是投了保就一定能够得到赔付。能够得到理赔的行为,保险免赔的行为,其实都有严格的法律规定,保险并不是一道万能的护身符。近日,张家港法院发布了近两年该院审理的保险案件情况,总结了经典案例,梳理了一些受支持和被驳回的保险赔付诉求。

  案例一:醉酒驾车发生事故保险公司不理赔

  2014年8月蒋某醉酒后驾车与他人车辆相撞,交警认定蒋某负事故的全部责任。两车因事故都受到严重损坏,所产生的修理费共计20多万元,按照责任认定均应由蒋某支付。蒋某向自己投保的保险公司申请理赔,却遭到了保险公司的拒绝。蒋某就将保险公司起诉至法院,要求保险公司赔付上述修理费。法院审理后认定,保险公司无需支付保险理赔款,判决驳回了蒋某的诉讼请求。

  【法官说法】醉酒驾驶、无证驾驶和肇事后逃逸等违法行为严重危害公共秩序和他人的生命财产安全。此种情形下,保险公司对于免责条款的说明义务较轻,而各保险公司目前适用的保险条款中均有上述严重违法行为造成的损失免除保险赔偿责任的条款,且为醒目字体。因此在类似案件中,保险公司一般被视为已经履行了免责条款的说明义务,无须投保人以其他方式确认。投保人或车辆驾驶人在上述情形下驾驶车辆所造成的损失,无法再向保险公司要求赔偿,应全部自行承担。

  案例二:非医保用药品保险公司不可免赔

  林某于2012年11月向保险公司投保了商业第三者责任保险,保险条款中记载有“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”,保险公司已将条款告知予林某。2013年5月,林某驾车与赵某发生交通事故,交警部门认定林某承担事故的全部责任。在事故中受伤的赵某住院治疗,花费医疗费用3万余元,均由林某予以支付。后林某就赔偿赵某医疗费的情况向保险公司理赔,保险公司认为医疗费中有5000余元为非医保用药,应当从保险理赔款项中予以扣除。

  林某对这一说法不服,遂向法院提起诉讼,要求保险公司对上述全部医疗费用进行理赔。法院审理过程中发现,保险公司没有就其主张的非医保用药提交医保范围内同类用药的替换方案,也未申请司法鉴定以确定非医保用药的范围,故法院判决保险公司应全额理赔林某向赵某赔付的医药费3万余元。

  【法官提示】事故伤者在治疗过程中必然会产生医疗费用,即使不使用非医保范围内的药物,也应当在医保范围内寻找合理的、可替代的治疗药物。保险公司所主张的扣除非医保用药,应当认定为扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分。如保险公司不能证明其主张的非医保用药范围的合理性,以及医保范围内同类用药的合理替换方案,就应当对投保人赔偿事故伤者的全部医药费进行理赔。

  张家港法院民二庭庭长朱伟介绍,近年来法院受理的保险合同案件数量呈逐年上升的态势,且今年较往年有较大幅度的上升,以判决方式结案的案件比例逐年上升,案件调解难度不断加大。具体来说,2014年张家港法院受理保险合同类案件123件,其中判决结案49件。2015年受理130件,其中判决结案62件。今年1-6月已受理80件,和去年同期相比上升了35%。朱伟表示,保险案件审理难度大,主要在于无论是由道路交通事故引起的,还是劳作中产生的案件,往往涉及多方当事人,利益纠葛较多。而且保险案件往往涉及事故责任认定、损失定损等前置程序以及诉讼中的鉴定、评估程序,涉及部门多,处理流程长。此外,司法界和各方当事人对保险条款的理解往往存在争议,裁判尺度难以统一。朱伟同时表示,虽然案件审理难度有增无减,但法院一直都坚持从双方缔结保险合同的本意出发,对于严重侵犯被保险人权益的格式条款会依法判决无效。同时,对于被保险人应尽的合同义务也会予以认真审查,在审判上做到既合理又合法,维护双方的合法权益。
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