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投保人在自家楼下摔伤 旅行意外伤害险是否该赔起争议

来源:中国保险报    作者:佚名   2016-09-07 14:16:43
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  通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险公司可以通过网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。投保人和被保险人表示同意的,该免责条款有效。

  对于同时购买主险和附加险的,如保险公司已明确“附加保险合同须附加于主保险合同,其保险责任范围与主保险合同一致”,则附加险依附于主保险合同,其保险责任亦是建立在主保险合同的保险责任基础之上,并受主保险合同保险责任的制约。当事人要求保险公司承担主保险合同责任范围外的保险赔偿责任的,法院不予支持。

  网络投保犹如网络购物一样,商家常常会将数页的告知事项列明,消费者只需点击“同意”或“接受”,即可往下进行。可以说是绝大多数消费者基本不看告示内容,直接点击“同意”或“接受”,进入下一步, 开始交易。等一旦出现纠纷,消费者往往被告知因“消费者已经同意”或者“消费者已经知晓”为由难获赔偿。记者近日从北京市第四中级人民法院了解到的一起网络投保理赔纠纷案件就再现了这样的尴尬,匆忙下单的消费者的理赔要求被法院拒绝了。

  投保人在自家楼下摔伤

  旅行意外伤害险是否该赔起争议

  陈某通过某保险公司官网购买了一份旅行意外伤害保险,主险为旅行意外伤害保险、附加险为旅行附加交通意外身故特约保险及附加高风险运动意外伤害保险。其中,附加高风险运动意外伤害保险承保意外身故、残疾及意外伤害医疗,意外伤害医疗保额为10万元,投保人、被保险人及身故保险金受益人均为陈某。

  陈某提交其投保险种的保险条款,其中旅行意外伤害保险条款,保险责任部分第五条规定,“在保险期间内,被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、伤残、或医疗费用支出的,保险人依照下列约定承担全部或部分责任,具体承担的责任和对应的保险金以保险单载明的为准。”释义部分第二十七条对旅行进行定义,“旅行指因旅游、洽谈公务、探亲等必须离开被保险人所在地的行为。”

  附加高风险运动意外伤害保险条款,第一条规定,本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险合同(以下简称“主保险合同”),主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分,若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准,本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。第二条保险责任规定,在保险期间内,保险人扩展承保被保险人在进行跳伞、潜水、攀岩、探险活动等休闲娱乐性高风险运动过程中遭受的意外伤害事故,并根据主保险合同约定的赔偿项目承保给付保险金的责任。

  投保后某日,陈某在自家楼下公园玩滑板摔伤,经医院诊断为右肩部摔伤、软组织挫伤并进行相应治疗,陈某因此支付医疗费4977.21元。陈某向某保险公司报案,保险公司予以拒赔,理由为“此次事故非旅行期间出险,不属于条款约定的保险责任,故不予给付保险金”。

  陈某在诉讼中陈述其是自己在电脑上进行投保操作,其投保的险种在电子投保过程中,要求必须阅读相应的保险条款,还有关于“如果您不同意以上投保声明,将无法继续投保”的提示。

  两审法院判决保险公司免赔

  北京铁路运输法院判决:驳回陈某的诉讼请求。

  判决后,陈某提起上诉。

  北京市第四中级人民法院判决:驳回上诉,维持原判。

  保险公司免责合法合理

  二审法院北京四中院认为:首先,最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十二条规定:通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。结合本案,鉴于陈某在投保过程中,已被要求必须阅读相应的保险条款,保险人同时还作出了“如果您不同意以上投保声明,将无法继续投保”的提示,故可认定保险人履行了提示、说明义务。陈某关于某保险公司未尽提示说明义务的上诉主张不能成立。

  其次,虽然陈某所投保的附加险中未直接写明“旅行”字样,但在陈某投保的主险的保险条款中明确约定,保险责任为被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、伤残、或医疗费用支出的,保险人承担全部或部分责任;而其投保的附加险保险条款则进一步明确,本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险合同,保险责任系在保险期间内扩展承保被保险人进行高风险运动过程中遭受的意外伤害事故。据此,应得出附加险须依附于主保险合同,而并非独立于主保险合同的结论,附加险的保险责任亦是建立在主保险合同的保险责任基础之上,并受主保险合同保险责任的制约,故本案中陈某在非旅行期间所受伤害不属于本案所涉保险合同的保险责任范围。

  法官说法——网络投保要仔细读,读明白了

  北京铁路运输法院法官于丹:

  本案例是一起网络购买旅行意外伤害保险并附加高风险运动意外伤害保险纠纷案件。消费者在自家楼下公园玩滑板摔伤要求保险人赔偿,保险人以并非旅行期间受到意外伤害而拒绝赔偿。

  本案中,消费者陈某用网络方式购买了一份旅行意外伤害保险,主险为旅行意外伤害保险、附加险为旅行附加交通意外身故特约保险及附加高风险运动意外伤害保险。虽然陈某所投保的附加险中未直接写明“旅行”字样,但在陈某投保的主险的保险条款中明确约定,保险责任为被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、伤残、或医疗费用支出的,保险人承担全部或部分责任;而其投保的附加险保险条款则进一步明确,本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险合同,保险责任系在保险期间内扩展承保被保险人进行高风险运动过程中遭受的意外伤害事故。故本案中陈某在非旅行期间所受伤害不属于本案所涉保险合同的保险责任范围。

  目前,消费者采取网络方式购买保险产品的方式日益增多,但多数人在自行操作或按保险公司人员提示操作时,未认真阅读网站明示的投保声明和保险条款,仅在粗粗了解保险险种和收费标准的情况下,急于完成投保过程,导致并未真正了解自身的合同权利义务,特别在不清楚保险公司在何种情况下免责,不承担保险赔偿责任的情况下完成付款。一旦产生纠纷,便难以保障自身权益。

  此外,一些投保人的真实投保目的指向的仅是附加保险,为的是获得附加险中保险公司扩展承保的风险保障,但往往会忽略附加保险的从属性。投保人虽被要求不能只购买附加险,必须购买主险,但并未认真阅读保险条款,特别是其中关于附加险与主保险关系的内容,从而在事后进行保险理赔时产生纠纷,难以实现投保时的保险目的。法院根据查明的投保事实和保险条款具体条文,驳回投保人的诉讼请求,符合法律规定和保险合同内容。在此提醒广大消费者,在购买保险时确立维护自身权益的意识,重视对投保险种、保险范围、免责内容的了解把握,以便在出现损害时充分保障自身权益。
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