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中国人寿重疾险理赔案例:不是所有癌症都能赔

手机免费访问www.cnfol.com2014年01月17日 08:20 中国保险报  查看评论
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  福建省古田县城西街道的村民王女士,近日获得中国人寿保险公司古田县支公司重大疾病保险赔款10万元。据了解,王女士患的是甲状腺乳头微小癌,属于恶性肿瘤范畴,符合中国人寿“康宁终身保险”界定的十种重大疾病之一。

  2006年6月,一位营销员在帮助王女士整理保险单时,建议她买一份健康型保险。王女士的子女详细了解了康宁终身保险的,决定给54岁的母亲买一份保额为5万元的该保险。王女士通过了公司体检和生存调查,顺利地签下了这份10年缴费、年缴11850元的保险合同。

  2012年9月,王女士因为颈部左侧发现有异常肿块,在福建医科大学附属第一医院检查时,被诊断为甲状腺乳头微小癌(恶性肿瘤),医生建议住院做切除手术和化疗,但王女士没当回事。

  2013年10月,王女士颈部左侧肿块发生了变化,已经有不适的感觉,而颈部的右侧也发现有异常肿块。经福建医科大学附属第一医院复查,医生希望尽快住院手术治疗。然而,王女士根据自身的感觉,没有接受住院手术治疗的意思。营销员登门看望王女士,了解情况后即向公司理赔岗反馈,客服人员根据反映的情况,初步判断符合条款所界定的恶性肿瘤,但需要进一步核实。因为子女担心母亲了解病情后会造成精神负担,早把医院的诊断材料销毁了,儿子只好到医院档案室复印相关材料。

  10月21日,王女士带着医院所提供的复印材料,到中国人寿保险公司古田县支公司柜面办理索赔手续。按照公司理赔的相关规定,复印件必须与医院的原始资料进行核对。根据调查人员提供的证明材料,王女士的疾病诊断符合“康宁终身保险”条款界定的十大疾病之一,即恶性肿瘤。虽然她没有住院治疗的记录,但国寿福建省公司据此证明材料,于24日作出赔付批复。25日,10万元的保险赔款通过银行划转到王女士的账户上。因为疾病诊断是发生在2012年9月份,所以对2013年度的缴费也做退费处理,同时保险公司告知王女士,免缴后期2年的保费,去世之后受益人还可以领取5万元的身故保险金。王女士不敢相信,办理10万元的保险理赔会这么顺利。

  常听到客户抱怨“投保容易索赔难”。我的一位客户因脑瘤住院手术治疗,住院21天用了医疗费近4万元,因为属于良性肿瘤,没有获得保险理赔。所以谁跟他一提起保险,“投保容易索赔难”这句话就从他的嘴里蹦出来。其实,对重大疾病,在保险条款中都有很详细的注释。比如癌症:癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症,经病理检验确定符合国家卫生部(国际疾病伤害及死因分类标准)归属于恶性肿瘤的疾病,但下述除外:(1)第一期何杰金氏病;(2)慢性淋巴性白血病;(3)原位癌;(4)恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。当然,像这些很专业的名词也只有专业的医生才能解释得清楚,营销员对这些专业名词也不可能了解和解释得很清楚,这样就可能造成客户对保险条款的误解或曲解,所以,申请重大疾病保险赔款,医疗诊断证明和相关的检查、检验报告都很关键,不能误认为只要是癌症都能赔,只要是大病住院都能赔,反之就认为是保险公司用难懂的医学名词糊弄客户。

  我们倡导明明白白买保险、实实在在获保障的消费观念。除了公司严格的回访制度外,保险公司的服务电话随时接受客户的咨询,目的就是让客户买到放心的、明白的、实在的保险。其实作为客户详细了解所买的保险合同并不难,除了咨询营销员外,还可以通过客服回访的机会详细了解,有不了解的地方可以提出质疑。另外,客户签收保险合同后还有10天的犹豫期,如果客户认为保险合同的解释与当初营销员解释出入很大,或者认为所买的保险不适合,可以到保险公司提出解除合同。

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