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昆明31家医院医保总额预付制明起实施 乱用将受重罚

手机免费访问www.cnfol.com2013年12月31日 08:18 云南网  查看评论
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  作为医改“必经之路”的医保总额预付制度,将于2014年1月1日起在昆明试点推行,在昆明市本级31家医院就诊的城镇职工,将打破“医院花多少医保给报多少”的现状,转为“总额预付”的方式,由医保中心提前将定额的费用划拨到昆明市31家市本级定点医院,由医院控制费用的支出。

  昆明市医保中心副主任普忠伟表示,新制度的实施不会影响到昆明市城镇职工个人到医院看病治疗,这一制度只是针对医保基金管理采取的新举措。

  为何实施?

  避免医保基金入不敷出

  医保总额预付制度,是为了控制医保费用增长过快实施的一种制度。已运行10年的“医院花多少医保给报多少”模式下,医疗费用的不合理增长较快。

  普忠伟介绍,昆明市已经连续3年未提高医保统筹水平,就是为了减轻企业和个人的负担,但昆明市医保中心提供的数据显示,2005年至2011年间,医疗费用上升了156%,且近年来昆明市的医保基金收入增长速度小于支出增速。据测算,按照现在的收支水平来看,昆明市到2018年出现入不敷出的可能性很大。

  “利用目前基金尚有结余,通过大家来一起管理。”普忠伟表示,“形象地说,把做饭、吃饭、付账三者之间的问题解决了,也就是解决一个医保资金有限与群众医疗需求不断增加之间的矛盾。”

  如何预付?

  确定年度总盘子后医院分摊

  一般来说,总额预付通常以上一个医保年度基金收入为基数,考虑一定增长率,“以收定支”确定本医保年度基金支付总盘子,然后再将这个总盘子按照一定比例在所有定点医院间进行分配。

  具体到昆明来说,就是根据昆明市年度医疗保险基金收支预算,对定点医疗机构付费实行总额控制的管理行为。昆明市医保中心根据过去3年昆明市医疗保险基金实际支付情况,结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素,编制年度基金支出预算。以基金支出预算为基础,扣除参保单位和个人一次性预缴保费、定点零售药店购药、昆明地区以外就医等费用,确定定点医疗机构支付的年度总额控制目标。通俗地说,就是医保中心和医院一起来管理医保基金。

  哪些医院?

  31家昆明市本级医院分摊14亿

  此次确定实施医保总额预付的医院都是昆明市本级医院,共有31家,包括云大医院、昆华医院、工人医院在内的昆明市三甲医院,2014年1月1日即将实施医保总额预付,全市31家医院医保总额预付金额近14亿元,这笔费用将用于城镇职工住院的开销。根据2012年的统计,职工医保消耗最大的就是住院花费,占到整个职工医保基金花费的80%,因此,确定职工住院这一险种为医保总额预付制度的“先行试验田”。普忠伟表示,昆明市计划用两三年的时间在其他险种以及其他群体医保制度铺开推行。

  如何监管?

  每月监测医院数据 变化大将提醒

  普忠伟介绍,新制度的实施,对于医保中心的管理来说,最大的转变就是医院、卫生部门、人社部门的“协商制度”的诞生,“无论是前期征询医院的意见,无论医院规模大小,都要参与商量,人社部门也要拿出数据,为啥给那么多等等。”

  医保中心将医保基金收支情况进行公布,甚至分配给各家医院的费用都进行公示,让医院和医院之间看得见费用是多少,大家来一起讨论。

  除了以上两项新增的程序之外,监管医院如何花钱也是有文章的。医保中心将预付给医院的医保基金划拨给医院之后,每个月都要及时监测医院对比上一年度同期消耗医保的费用额度、就医人次等,对于变化较大的医院将进行提醒,另外,还要将每个月统计的数据在昆明市医保中心网站上进行公示。不但如此,还要定期召集医院通报,还要在医院内部的会议上公布,让大家都来监督各家医院“异常”的问题。

  焦点

  问题一

  钱用完了,医院会拒收病人吗?

  普忠伟:这是我们试行这一制度最大的担心,不过根据疾病的规律,以及近几年就医人数、医保基金的消耗等综合数据来看,疾病病种、就医人数等的总体情况是相对稳定的,也就是说,“大盘子”上,看病就医的人数和消耗都是近乎不变的情况下,无非是某几家医院多点、某几家医院少一点的问题,所以,通过每个月的监控,是可以及时发现问题的,这样就可以对问题及时应对。

  医保中心将对试行的医院制定考核指标,具体的细则正在拟定,比如从住院率和重复住院率、人次人头比、次均费用、自付费率等指标对医院的服务满意度进行调查,另外,对于群众的举报等,也有相关部门介入监管。加上年底的考评,对于不合格的医院处罚是很严厉的。

  此外,医保经办机构根据医院的实际情况,按照不超过定点机构月度医疗费用结算指标,预留10%的质量保证金和扣除审核与监督检查中查实的违规费用后按月拨付医保费用。

  问题二

  医院超支,钱由谁来承担?

  普忠伟:目前给医院的原则是“超支分担,结余留用。”果医院超支,那么年终根据医保基金的收入和医院的超支情况,双方协商而定。

  观点

  医保改革,应该从管理制度的根本上进行,不过医保预付制度将在一定程度上对医保管理产生影响。只有医保支付成为医院的“生命线”时,总额预付才能够最大限度地发挥威力。—云南大学公共管理学院教授熊思远

  总额预付控制了医疗费用增长,医保基金风险降低了,但是把矛盾推给了医院。另外,医院也会想尽办法应对新制度,比如说,收治病情较轻的病人,可以加快病床周转率,一方面缩短了“平均住院日”这一对三级医院考核严格的指标,另一方面增加了医院的经济效益。—业内人士

  云南信息报 记者 朱虹

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